שם פרטי של האחראי על ההזמנה (בעברית):

שם משפחה (בעברית):

טלפון נייד:

כתובת אימייל:

פרטי איש קשר למקרי חירום (שם וטלפון):

סוג החדר המבוקש: חדר זוגי (במידת האפשר) חדר טווין (מיטות נפרדות) חדר ליחיד חדר טווין (לחפש שותף/ה)

שם מלא באנגלית כפי שכתוב בדרכון - נוסע/ת 1:

מין: זכר נקבה

תוקף דרכון נוסע/ת 1:

תאריך לידה נוסע/ת 1:

העדפות תזונאיות נוסע/ת 1: רגיל צמחוני/ת טבעוני/ת צמחוני/ת אוכל/ת דגים רגיש/ה לגלוטן

שם מלא באנגלית כפי שכתוב בדרכון - נוסע/ת 2:

מין: זכר נקבה

תוקף דרכון נוסע/ת 2:

תאריך לידה נוסע/ת 2:

העדפות תזונאיות נוסע/ת 2: רגיל צמחוני/ת טבעוני/ת צמחוני/ת אוכל/ת דגים רגיש/ה לגלוטן

הערות נוספות (תזונה, בקשות ועוד):

הנני מאשר/ת כי כל הפרטים אשר מלאתי הינם מדוייקים, קראתי את תנאי הביטול והתנאים הכלליים של החברה לטיול מאורגן ליפן ואני וכל הנוסעים מאשרים את תוכנם